Los médicos y saber lo que no se sabe

El célebre filósofo F. Bacon, conocido también como el padre de las ciencias positivas, se dirigió en 1605 al rey Jacobo I de su país, quejándose de las universidades de Cambridge y Oxford de la época, resumiendo su mensaje así: “En nuestras universidades prevalecen los malos hábitos (distempers). El más destacado de ellos es que los profesores han comenzado, desde hace algún tiempo, a obsesionarse con las palabras en lugar de con las cosas”. La principal queja de Bacon era que los profesores, en lugar de resolver los secretos de la naturaleza mediante observaciones precisas, se escondían detrás de palabras pomposas —generalmente en latín— que expresaban lo que se les ocurría, fingiendo que eso era ciencia. La observación de Bacon sobre las palabras en lugar de las cosas se ha utilizado durante siglos para condenar la pseudociencia.

Otros dos términos utilizados para examinar la calidad del esfuerzo científico son los “separadores” (splitters) y los “agrupadores” (lumpers). Aunque sus orígenes a menudo se atribuyen a C. Darwin, es seguro que Bacon también hizo esta distinción. Los separadores buscan demostrar cuánto difiere cada observación que realizan de otras similares. La principal ocupación de los agrupadores es el esfuerzo por enfatizar cuánto se parece su observación a otras similares. Tanto el perejil como la malva son plantas verdes que crecen en la tierra. Sin embargo, difieren mucho entre sí en ciertas características. Por esta razón, Darwin, pionero de la clasificación de plantas, dijo: “Tanto los que buscan el detalle como los que agrupan son necesarios”.

También existen los creadores de criterios (reglas), que interesan especialmente a la ciencia médica. Entre nosotros, podríamos llamarlos los que dictan sentencia. Realmente desconozco el origen de la creación de criterios en la historia de la ciencia. Pero, si quieren, pueden restarle importancia considerándolo una observación puramente personal: hace 60 años, en las facultades de medicina, existían los Criterios de Jones, utilizados para el diagnóstico de la fiebre reumática aguda —esa enfermedad que suele ocurrir en la infancia tras una faringitis por estreptococos y que, además de afectar las articulaciones, puede causar daños permanentes en el corazón—. Estos criterios, que también se preguntaban frecuentemente en los exámenes, pronto demostraron ser inútiles y cayeron en el olvido. En la enseñanza médica actual, existen numerosas series de criterios. Los criterios para la artritis reumatoide, el lupus, la esclerosis múltiple y el síndrome de Behçet son ejemplos de ello. La utilidad de todos estos criterios para diagnosticar a los pacientes individualmente es bastante limitada. Hay dos razones principales para esto. La primera es que nuestro conocimiento sobre la frecuencia de las enfermedades que enumeré en el entorno donde trabaja el médico que realiza el diagnóstico es, por lo general, bastante insuficiente. No sé si la regla de que cada probabilidad depende de la anterior sigue enseñándose en la educación secundaria.

La segunda razón es que, aunque la ciencia médica es mucho más exitosa hoy en día en el manejo de las enfermedades que mencioné en comparación con, digamos, hace 50 años, aún no ha aclarado completamente la causa o causas exactas de algunas enfermedades, los mecanismos de su formación, ni qué método de tratamiento devolverá la salud a nuestro paciente y en cuánto tiempo. Por eso, se pueden preparar guías para el diagnóstico de estas enfermedades, pero preparar criterios nos supera. Quizás el trabajo más difícil entre nosotros sea el de los psiquiatras. No se conocen las causas ni el curso exacto de casi ninguna de las enfermedades que les conciernen. Precisamente por esta razón, la Asociación Americana de Psiquiatría publica manuales de diagnóstico para psiquiatras cada 10 o 20 años desde 1952.

En resumen, mi observación como estudiante de medicina bastante experimentado es que, aunque la ciencia médica ha avanzado mucho en el último medio siglo, todavía hay mucho que se desconoce. La forma de superar esta falta de conocimiento, como enfatizó Bacon hace siglos, es evitar nombrar lo desconocido, evitar hacer grupos con lo que no conocemos del todo y, por el contrario, ser lo más analíticos posible, y ser muy cautelosos al crear criterios de enfermedades cuya utilidad diagnóstica es cuestionable.

Miren, en las facultades de medicina nos enseñan desde hace siglos lo que debemos saber como médicos, investigadores o ambos. Pero casi nunca se menciona lo que no sabemos. Sin embargo, el conocimiento más valioso es saber lo que uno no sabe. Según algunos, esta máxima pertenece a Confucio; según otros, a Sócrates. El famoso escritor satírico M. Twain dice: “Lo que te mete en problemas no es lo que no sabes, sino lo que sabes con seguridad y no es así”.

Mi propuesta es que, a partir de ahora, se añadan clases, seminarios o charlas sobre “lo que no sabemos” en las facultades de medicina, programas de especialización y todos los congresos médicos. Estoy convencido de que tal práctica haría que tanto las relaciones médico-paciente como las funciones de las instituciones públicas o privadas que apoyan los servicios médicos alcancen un nivel mucho más honesto y eficiente. Es parte de la naturaleza de la profesión que el médico no pueda saber algunas cosas, a veces muy importantes, y esto debe ser bien comprendido tanto por él mismo como por los demás actores de los servicios médicos.