Lo que le ha sucedido a los ensayos clínicos controlados

Ha habido quienes incluso han calificado a los ensayos clínicos controlados como el descubrimiento más importante del siglo pasado en el campo de la investigación médica. Supongamos que existe una serie de observaciones que sugieren que un fármaco recién desarrollado podría ser beneficioso para una enfermedad. La forma más precisa de determinar cómo y en qué medida estas observaciones reflejan la realidad es realizar un ensayo clínico controlado.

Para este propósito, y con el fin de garantizar que el análisis estadístico que se realizará al final del estudio sea sólido, se reclutan, por ejemplo, unos 200 sujetos que padecen la enfermedad B y que se ofrecen como voluntarios para participar en dicho estudio. A los voluntarios se les explica primero el objetivo principal del estudio, los posibles efectos secundarios del fármaco a probar y, en resumen, las diversas cargas que conlleva participar. Durante el estudio, los voluntarios recibirán el fármaco A, diseñado para ser beneficioso, o una sustancia ineficaz que se le parece exactamente (por ejemplo, azúcar), es decir, un placebo, o bien otro fármaco ya existente en el mercado que sea eficaz para la misma enfermedad, y se observará la evolución de su dolencia a intervalos regulares. Entre los 200 pacientes en cuestión, se determinará mediante sorteo quién recibirá el nuevo fármaco y quién recibirá el placebo o el fármaco antiguo, y durante el transcurso del estudio, ni los pacientes ni los médicos que realizan el estudio conocerán el resultado de dicho sorteo.

Durante el periodo del estudio, que suele durar entre 3 y 12 meses, los pacientes son observados meticulosamente a intervalos regulares. Como he enfatizado, una vez finalizado el estudio, se revela qué paciente recibió qué tratamiento, algo que se mantuvo oculto tanto para los pacientes como para los médicos que los supervisaban, y el resultado de un análisis estadístico riguroso revela si el nuevo fármaco tiene alguna superioridad sobre el fármaco antiguo o el placebo. En este análisis, las comparaciones se realizan, naturalmente, tanto en términos de los efectos curativos como de los efectos secundarios nocivos del nuevo fármaco que se está probando.

Un requisito previo invariable para que cualquier fármaco nuevo salga al mercado es que se hayan realizado estudios con el mismo fármaco que tengan un alto valor científico, es decir, ensayos clínicos controlados, aleatorizados y doble ciego. Hoy en día, tanto la FDA en EE. UU. como la EMA en la UE otorgan licencias a nuevos fármacos basándose principalmente en este tipo de estudios.

En dichos estudios, lo que se evalúa principalmente es el efecto curativo del nuevo fármaco. Sin duda, los efectos secundarios negativos que puedan surgir durante el estudio también se vigilan cuidadosamente y, naturalmente, se tienen en cuenta al otorgar la licencia del fármaco. Por otro lado, el examen de los posibles efectos secundarios de un nuevo fármaco se realiza primero mediante experimentos con animales y, posteriormente, en un pequeño número de voluntarios sanos y/o enfermos; tras estas etapas, se investigan los posibles efectos curativos de los fármacos que no muestran efectos secundarios negativos graves y evidentes mediante estos ensayos controlados aleatorizados. Permítanme añadir de inmediato: en algunos casos, los efectos negativos de un fármaco recién comercializado pueden aparecer incluso después de que el medicamento haya sido autorizado y esté en uso generalizado. Por esta razón, los posibles efectos secundarios que puedan surgir posteriormente en los nuevos fármacos son supervisados meticulosamente por organizaciones nacionales e internacionales.

En resumen, un ensayo clínico aleatorizado y controlado es un experimento científico completo realizado en pacientes, cuyo objetivo principal es ofrecer un nuevo fármaco al servicio de la humanidad. El primer ejemplo en la historia de la ciencia fue el famoso estudio del MRC (Medical Research Council) realizado en Inglaterra en 1948, que demostró la eficacia de la estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis. En nuestro país, aparte de algunos estudios poco éticos realizados anteriormente por empresas extranjeras en pacientes psiquiátricos, el primer ejemplo fue la investigación realizada por el Grupo de Investigación de la Enfermedad de Behçet de Cerrahpaşa, que demostró que un fármaco llamado colchicina era beneficioso para ciertos síntomas de esta enfermedad. Dado que estos estudios son experimentos realizados en pacientes, requieren una gran meticulosidad desde el punto de vista ético. Los voluntarios leen primero un formulario de consentimiento informado en el que se les explican de la manera más sencilla posible los beneficios y los efectos secundarios nocivos del estudio en el que participarán, hacen preguntas a los investigadores y, si están convencidos, dan su consentimiento para participar. Lo que debe enfatizarse aquí es que, si al final del estudio se demuestra el efecto del fármaco sobre la enfermedad, debido al sorteo realizado al inicio, una parte de los pacientes no habrá recibido ningún beneficio del fármaco probado. Por lo tanto, el paciente voluntario que da su consentimiento para participar en este estudio lo hace principalmente en beneficio de la sociedad.

Un desarrollo lamentable es que, en los últimos años, los ensayos clínicos controlados aleatorizados hayan comenzado a utilizarse no para probar la eficacia de un nuevo fármaco, sino para probar los efectos secundarios o los daños de un fármaco relativamente nuevo. El escenario es más o menos el siguiente: algún tiempo después de que un fármaco cuya eficacia ha sido probada mediante métodos tradicionales y ha sido autorizado comience a utilizarse ampliamente, a menudo en pocos años, se notifican posibles efectos secundarios a las organizaciones de farmacovigilancia o comienzan a aparecer artículos científicos aislados. En algunos casos, estos posibles efectos secundarios no son problemas relativamente triviales como picazón o diarrea leve, sino problemas de salud muy graves como un número creciente de ataques cardíacos, cáncer, accidentes cerebrovasculares e incluso la muerte. En este caso, el camino correcto a seguir no es el experimental, sino investigar la veracidad de estas notificaciones de efectos secundarios mediante métodos puramente observacionales, deteniendo incluso la venta del fármaco en cuestión si fuera necesario. Admito que este tipo de estudios observacionales eran muy difíciles de realizar hace 20 o 30 años. Sin embargo, hoy en día, con el apoyo de la inteligencia artificial, la recopilación de datos observacionales se ha vuelto más fácil y fiable.

Permítanme expresar mi pesar. Hoy en día, en algunos casos, el método de ensayo controlado aleatorizado, que he subrayado que es esencialmente un experimento con seres humanos, también se aplica para probar la relación de estos efectos secundarios tardíos con el fármaco en cuestión. El escenario de ejemplo es el siguiente: supongamos que tenemos un fármaco cuya eficacia para reducir el azúcar en sangre ha sido probada y cuya utilización en pacientes diabéticos ha sido autorizada. Sin embargo, algún tiempo después del uso generalizado del fármaco, comienzan a recibirse informes de que el mismo fármaco podría estar aumentando los ataques cardíacos en pacientes diabéticos. Ante esto, la empresa que produce el fármaco, a veces no con el apoyo, sino por exigencia del Estado, inicia un estudio controlado para probar estos posibles efectos secundarios. Además, los pacientes voluntarios que participarán en el estudio son seleccionados específicamente entre aquellos con mayor tendencia a sufrir ataques cardíacos, por ejemplo, pacientes con niveles altos de lípidos en sangre, etc.

A medida que lo cuento, mi ira aumenta. Miren, un resultado del tribunal de Núremberg, donde se juzgó a los nazis después de la Segunda Guerra Mundial, es el famoso Código de Ética de Investigación Médica de Núremberg. Este breve código de 10 puntos, preparado como una reacción natural a las investigaciones médicas inhumanas realizadas por los nazis, dice lo siguiente en su quinto punto: No debe realizarse ningún experimento en el que se prevea que el diseño pueda resultar en muerte o discapacidad permanente, excepto en los casos en que los médicos que realizan el experimento sean los sujetos.

Hace poco, en el canal CNN Int., la experimentada presentadora Amanpour invitó a un historiador británico a su programa y le hizo la siguiente pregunta: “Se le conoce como un científico que suele hacer comentarios moderados sobre lo que sucede. Sin embargo, leí un artículo suyo recientemente, con cierta sorpresa. Hacía comentarios muy duros sobre los regímenes autoritarios que dominan el mundo actual. Lo que quiero preguntarle es: ¿A qué lugar o fase de la historia de la humanidad, de miles de años, que sé que conoce muy bien, se parece más lo que está ocurriendo?”

El historiador dio una respuesta inmediata, muy breve y precisa: “Berlín, 1932”.