Se avecina un control estricto sobre los pagos de la SGK: Se acabó la era de pagar y pedir el reembolso

En los últimos años, los fármacos inteligentes, frecuentemente mencionados por pacientes con cáncer, han entrado en una nueva etapa en los litigios abiertos contra la Institución de Seguridad Social (SGK) para solicitar su reembolso. Según las declaraciones del experto en la SGK, İsa Karakaş, "Se acabó la era de decir: 'Yo mismo pago el fármaco inteligente. Luego, basándome en el informe que recibo sobre el tratamiento, ganaré el juicio de todos modos y recuperaré mi dinero con esa sentencia'". Este desarrollo hace obligatorio documentar científica y médicamente el beneficio del fármaco solicitado y su idoneidad para el paciente antes de acudir a los tribunales.

EL TRIBUNAL DE CASACIÓN ESTABLECE CRITERIOS CIENTÍFICOS

En un caso abierto contra la SGK por un paciente para un fármaco inteligente con el principio activo Avelumab, los tribunales de primera instancia y de apelación habían dictaminado el pago considerando que los informes médicos eran suficientes. Sin embargo, la 10ª Sala de Derecho Civil del Tribunal de Casación anuló esta decisión, señalando que el expediente carecía de una investigación suficiente. El tribunal subrayó que la SGK debe contar con un proceso de verificación mucho más exhaustivo y científico en relación con los pagos de medicamentos.

En los fundamentos de la sentencia, citando al Tribunal Europeo de Derechos Humanos, se enfatizó que el Estado debe mantener un equilibrio justo con sus recursos financieros en la prestación de servicios de salud: todo servicio de salud debería ser idealmente gratuito, pero la sostenibilidad del presupuesto público debe estar garantizada. Si la SGK cubriera todos los medicamentos sin considerar ninguna condición, el equilibrio presupuestario podría verse afectado y los derechos de otros pacientes podrían verse perjudicados.

SE ESTABLECIERON CRITERIOS DE ORO

En el nuevo marco establecido por el Tribunal de Casación, para que la SGK pueda realizar el pago de un medicamento, se requerirán las siguientes condiciones:

• Que la fiabilidad y eficacia del fármaco estén registradas mediante ensayos clínicos,
• Que su idoneidad para la estructura genética del paciente se demuestre mediante pruebas médicas,
• Que se documente mediante un informe de junta médica que el fármaco proporciona un beneficio continuo y no temporal,
• Que se demuestre que los medicamentos que la SGK ya cubre son insuficientes para el tratamiento del paciente.

¿CÓMO HA CAMBIADO EL PROCESO PARA LOS ASEGURADOS?

Ya se cierra la era de "todo fármaco nuevo se paga para todo paciente". Los asegurados, antes de presentar sus demandas o solicitudes de pago, deberán demostrar científicamente que el fármaco que van a utilizar es adecuado para su perfil de enfermedad y estructura genética. Esto significa un mecanismo de control estricto, especialmente en el acceso a tratamientos experimentales o que aún no se han generalizado.

Además, se abre el camino para un uso más eficiente de los recursos públicos; el pago de un fármaco sin base científica o prueba no podrá gravar el presupuesto de la SGK.

Esta decisión del Tribunal de Casación ha ofrecido una hoja de ruta clara en la práctica para miles de pacientes. El marco de la decisión se definió con las siguientes palabras: "Sí, el derecho a la vida es sagrado; sin embargo, ningún tratamiento que no esté respaldado por la necesidad médica y los datos científicos puede imponerse al presupuesto público (SGK)".

Fuente de la noticia: 12punto